以保健事业为发展基准的北京医院，凭借百年历史，赢得了社会极高的评价，并在2015年成立了国家老年医学中心，将老年医学领域各个环节与公共卫生政策、健康管理融为一体。

更高的定位也为医院带来了更大的管理难度。由于工作性质和患者群体的特殊性，北京医院在先进技术、优质药品和耗材使用方面要优于其他医院，导致次均费用远高于社会平均成本。在众多现实问题面前，北京医院依旧达成了医保结余等目标，并借助信息化工具创建了有代表性的医保管理文化。

日前，北京医院医疗保险管理处处长张群分享了DRG付费下的医院医保管理实践。

01

统一全院价值医疗和价值医保导向

在医保改革之初，经常有医生抱怨：现在真的太忙了，不仅要关注医疗技术，还要关注费用、医保政策等等，时间和精力真的不够用啊。对此，张群总是回应：医疗行为发生的过程中，患者从挂号、就诊、检查到办理入院手续，整个诊疗过程都伴随着医保基金的使用，医务人员有责任和义务关注医保基金使用规则和安全准则。

对于上述情况的发生，张群认真剖析现状，提出了一条管理思路：加强医务处、院感、器材、财务、医疗收费以及药学护理等管理科室与临床科室的沟通，结合行政管理和科室自主管理，形成统一的价值医疗和价值医保导向。

价值医保最早在出现在2020年6月《中国医疗保险》杂志的一篇名为《价值医保：从基本医保药品、耗材管理办法说起》的文章中。随着相关政策制度的逐步推进，医保以“价值”的“战略性购买”框架正在逐渐建立起来。

“随着目前我国医保监管体系的建设，各种监管措施也正在逐步实施，比如飞检、智能审核等，而这些都是为了医保使用更有价值，进而促使医疗行为更加规范，并实现价值医疗。”张群表示，实现价值医疗首先要做好三点：医疗质量、患者就医体验和经济性，这三点缺一不可。相对应的，医院要关注适宜技术、患者感受和成本可控。

她认为，想要实现价值医疗和价值医保，有3个关键节点需要落地实施：

1. 病案首页和疾病编码

DRG付费后，病案首页和疾病编码填写工作需要重视。医保基金的使用离不开上传诊疗、检查及费用等信息，其中数据的准确性尤为重要，因此要保证填写正确、完整。

2. 实际费用与支付标准

医院的诊疗行为要遵循“因病治病”原则，切勿因费用影响诊疗行为。以北京为例，DRG病组的费用经过三年各医院上传数据的统计分析，得到了中位数。这是一个动态调整的过程，需要依据真实数据。

这个过程中要注意达到支付标准，同时在此基础上保持低倍率结余，切勿盲目追求高倍率。科学的支付也可以有效缓解临床科室的压力。

3. 费用结算与清单上传

医保结算清单的4个部分“基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息和医疗收费信息”的填写与病案首页的要求存在差异，但反映了医疗行为、药品器材等消耗程度。

此外，医院还借助了信息化工具来辅助管理和诊疗行为。北京医院在信息化管理平台下，从行政部门到临床科室的工作站，全都植入向导系统。当工作中出现疑问时，可按照向导系统的提示继续进行。但该系统不会干扰医疗行为，仅在需要时提供帮助。同时，统计分析系统还可以提供科室主任和医保专管员查看全院数据，进行回顾性分析。

02

应对DRG付费转变医保管理模式

在DRG付费之前，北京医院采取的管理模式是总额预付的目标化管理。为了完成总额指标，在各个科室设置了需要完成的目标，采用KPI综合考核。但由于次均成本远高于北京社会平均成本，“如何有效降低”这道题摆在了张群面前。

为此，张群带领团队设置了近、中、远三个目标：近期目标降低增速，中期目标靠近社会平均成本，远期目标打造医院医保管理文化。

通过近10年的努力，这三个目标全部达成。医务人员抱怨的声音越来越少，许多临床医务人员还会经常探讨如何规范诊疗行为满足医院医保控费的需求，医院医保管理文化初步形成。这样的成效不仅得到了医院领导和医保管理职能经办部门的认可，也常被同行称赞并学习。

在这个过程中，北京医院依据北京市医保中心管理标准的门诊量、次均费用、药占比、检验检查占比、自费和拒付率6个参数设立了管理指标，并借助信息系统不断倒推每个科室的床位数、每年住院数、门诊接诊数、使用药品数量等，形成考核数据，用于分析和回溯。医院的次均成本得到了有效控制，不断靠近社会平均成本，同时实现了医保的结余，这些都为DRG付费之后的管理工作奠定了基础。

DRG付费之后，由于对住院部分更加精细，北京医院开始推行“分病区责任制管理模式”。这种模式能够固定医保处与临床科室的联系与沟通，让医保管理人员更加贴近临床科室，提升医保管理服务效能，强化管理制度与政策的宣讲与培训力度。让临床人员更高效、更主动地了解DRG相关政策、目的、意义、操作流程、问题反馈、新技术申报等。这种模式自2021年开始实施，通过对每个科室建立群聊、采用音视频等多种形式，取得了不错的成果。

此外，北京医院还升级了住院审核系统；完善了医保DRG实际付费的医保和监控系统；院长牵头落实例会制度，理顺DRG管理流程；结合医保反馈的问题，聚焦重点科室和病组，及时上报并提出改进建议。

张群强调，医保问题的反馈要“合规和利益并重”，抛开医院经济运行和高倍率结余等因素，而是结合分组选择、诊疗行为等问题与经办人员或技术指导组进行沟通。

为了达到DRG付费的支付标准，医院的次均费用逐步下降，医保报销总额的下降成为必然趋势。为了加强床位周转、降低医疗成本、便捷患者就医体验、推行分级诊疗模式，许多医院会采用缩短平均住院日、提高日间手术量、加强日间病房管理、医联体医共体联合治疗等措施。

张群介绍，北京医院在此之上，借助信息化工具实现了临床科室的自我管理，从源头开始规范DRG付费标准。“为了降低日间手术成本，我们利用信息分析系统监控耗材使用和环保管理情况。这个系统除了供管理部门使用，还会部署在每个科室，让科室主任也能够实时看到这些统计数据，实现科室自我分析DRG入组、超支等问题。为确保每个科室的正常使用，我会在部署的时候前往现场，还要对每个环节的使用人员进行多次培训，解决所有使用中出现的问题。”

这一做法将诊疗质控、医保控费、医保审核等关口前移，走在了行业的前端，其效果也是显著的。从2022年初开始部署，半年就完成了全院的顺利运行，该做法不仅由模拟运行时的亏损千万扭亏为盈，帮助医院实现了医保结余，还让临床科室诊疗行为更加规范，更重要的是为北京市医保管理提供了样板，为DRG付费模式的更新换代提供了帮助。

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将结余用于医生绩效奖励，发挥优势病组作用

张群认为，目前DRG付费改革仍在适应阶段，未来还会根据医院反馈数据不断调整，医保相关政策也正在逐步调整。比如DRG监测指标与“国考”相近，管理医保基金的同时保证医疗质量；赋能国家级医疗中心，加大相应病组权重；推行分级诊疗，将付费等级与医院等级相关联；将基金监管常态化，推行信息化、智能化审核，加大各种检查力度，并依据相关条例进行处罚。对此，她引用了几个将管理向医院延伸的办法：

明确规定DRG结余费用分配，大部分用于临床人员的绩效奖励；

逐渐归纳形成各病组的临床路行，不仅规范行为，也对医院医生在DRG付费下开展诊疗行为进行有效指导；

引导医疗机构优化成本控制，提高医保基金的运营效率，以成本核算逐步替代现行的行政定价。

此外，张群推荐各医院进行新技术的研究、推广和应用。“每个科室优势病组的长足发展，会为科室及全院带来正向影响。这样也才会有空间开展疑难杂症的治疗及先进新技术的使用。通过先进的技术和可控的资源消耗，医院能够得到良好的口碑和认可，也就实现了低于社会平均成本下提高医疗质量。”

来源 | CDSreport

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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